Dozarile hormonale si importanta lor in diagnostic si terapie

[razvan]

DOZĂRILE HORMONALE ŞI IMPORTANŢA LOR ÎN DIAGNOSTIC ŞI TERAPIE

LABORATORUL LAD VET COR

DR. SILVIA JOITA DR. MIHAI CORNILA
0722 609 634 0744 334 930

Indicaţiile dozărilor hormonale în practica medical-veterinară

1.Dozarea progesteronului seric realizată în laboratorul nostru permite:

La specia canină:

stabilirea momentului optim pentru monta prin aprecierea momentului ovulaţiei la căţea. La această specie, se produce o creştere a progesteronemiei în apropierea ovulaţiei, valorile la care se recomandă monta fiind cuprinse intre 6 şi 14 ng/ml. Creşterea nivelului progesteronemiei este asociată cu aspectul frotiului vaginal, în care forma celulelor evoluează de la celule cu contur ovalar sau piriform si cu nucleu mare (celule intermediare şi parabazale) către celule cu contur neregulat, cu nucleu redus ca şi volum sau absent (celule keratinizate superficiale sau Schollen). Ovulaţia se poate produce în stadiile precoce ale căldurilor (ziua 6-7) până în ziua 16-17. De aceea se recomandă o primă evaluare a progesteronemiei serice în faza de proestru (ziua 5-6), urmată de evaluări succesive la 48 de ore, în funcţie de valorile obţinute.

Aspectul frotiului vaginal în perioada estrului (coloraţie MGG, obiectiv 40x)

evidenţierea unor valori bazale persistente ale progesteronemiei la o căţea care prezintă anestru prelungit, poate permite instituirea unei terapii hormonale pentru reluarea activităţii ciclice ovariene
aprecierea momentului parturiţiei pe baza scăderii progesteronemiei sub nivelul necesar menţinerii gestaţiei (sub 1.4ng/ml)
diagnosticul avortului datorat insuficienţei luteale (scăderea concentraţiei progesteronului sub 5 ng/ml în timpul gestaţiei)

La feline:
aprecierea producerii ovulaţiei la pisică după montă


2.Dozarea estradiolului permite:

La căţea:
stabilirea insuficienţei de estrogeni care poate determina incontinenţa urinară post ovariohisterectomie şi instituirea terapiei cu estrogeni
evidenţierea unor valori bazale persistente ale estrogenemiei la o căţea care prezintă anestru prelungit, poate permite instituirea unei terapii hormonale pentru reluarea activităţii ciclice ovariene

La câine:

nivelul crescut al estrogenilor, asociat cu marirea in volum a unui testicul, alopecia simetrica bilaterala pe faţa posterioară a coapsei şi furoul pendulant poate indica prezenţa unei tumori testiculare estrogeno-secretoare (sertolinom)


3. Dozarea hormonilor tiroidieni (T3 si T4) permite:

- diagnosticul de certitudine al hipo şi hipertiroidismului

Diagnosticul hipotiroidismului
- una din afectiunile endocrine cel mai frecvent diagnosticate la specia canină. Rasele predispuse sunt: Doberman pinscher, Golden retriever, Setter irlandez, Dog german si Boxer

Semne clinice care pot ghida clinicianul către un posibil diagnostic de hipotiroidism:

anomalii ale pielii
alopecie (în zona cozii – aspect de coadă de şobolan, în zona cervicală)
infecţii cutanate cu degajarea unui miros specific, datorită pielii grase
obezitate, letargie, oboseala
anemie (nr. redus de eritrocite datorită producţiei scăzute în măduva spinării)
hipercolesterolemie
îngroşarea ţesuturilor la nivelul gâtului şi a capului - mixedem
reducerea ritmului cardiac în unele situaţii
semne neurologice:
o polineuropatie (impulsul electric nu este condus în mod corespunzător de filetele nervoase – apare oboseala şi slăbiciunea prezente în hipotiroidism)
o neuropatie focală – paralizia unor muşchi faciali sau cervicali, mişcări anormale ale globilor oculari, tulburări de mers datorită presiunii pe nervi exercitate de mixedem
o SNC – s-a diagnosticat boala vasculară la câinii cu hipotiroidism şi cu semne ale SNC. Semnele clinice se referă la ataxie (mers ebrios), hemipareză (slăbiciune pe membrele anterioare şi posterioare de pe aceeaşi parte), hipermetrie (mers disproportionat).
semne oculare: creşterea nivelului colesterolului poate determina uneori modificări oculare: distrofie corneană – prezenţa unui punct albicios pe suprafaţa corneei. În formele mai severe, pot apărea vezicule pe suprafaţa corneei care duc la apariţia unor ulceraţii.



Alopecie şi mixedem prezentă în unele cazuri de hipotiroidism la câine

Diagnosticul de certitudine al hipotiroidimului se realizează prin dozarea hormonilor tiroidieni.

Testele realizate în laboratorul nostru pentru diagnosticarea hipotiroidismului:

determinarea T3 total: poate fluctua în limite normale, chiar şi în cazul pacienţilor cu hipotiroidism, datorită unor mecanisme compensatorii. Deci simpla dozare a T3 nu este suficientă, fiind necesară dozarea T4.
determinarea T4 total: nivelul normal al T4 indică funcţia tiroidiană normală, nivelul scăzut fiind constant în hipotiroidism. Acurateţea T4 în determinarea funcţiei tiroidiene este de 85-90%.

Testele cele mai specifice pentru diagnosticul hipotiroidismului sunt dozarea T4 liber şi răspunsul la TSH.

determinarea T4 liber: fracţiunea care poate pătrunde în celule şi care poate fi convertită în T3.
Este puţin probabil ca această fracţiune să fluctueze în limite reduse ca răspuns la boli netiroidiene sau la medicamente şi astfel să dea un răspuns fals pozitiv. Nivelul T4 liber este de regulă de 1000 de ori mai redus faţă de nivelul T4 total.
testul de stimulare cu TSH: reprezintă standardul de aur al măsurării funcţiei tiroidiene.Protocolul recomandat constă în măsurarea T4 total şi apoi compararea cu o valoare obţinută la 6 ore de la administrarea i.v. a 0.1U/kg de TSH bovin.. Incapacitatea de a răspunde la TSH este considerată un indicator al hipotiroidismului.

Interpretarea rezultatelor
concentraţii ale T4 total post-TSH mai mari de 30mmol/l sunt considerate normale
concentraţii ale T4 total post -TSH sub 20mmol/l diagnostică hipotiroidismul

când animalul este tratat o perioadă îndelungată, este recomandată retestarea periodică a T4. In cazul tratamentului pentru hipotiroidism, este important să se cunoască dacă doza de tiroxină este prea mare sau prea mică. Tiroxina este un medicament foarte sigur, dar dacă nu este administrat în doze adecvate, pacientul nu va fi corect tratat. Dacă doza este prea mare şi administrată un timp prea îndelungat, poate apărea consumul excesiv de apă, scăderea greutăţii şi agitaţia.

Cel mai redus nivel al T4 va fi obţinut atunci când proba este recoltată chiar înainte de administrarea tabletei. Cel mai crescut nivel din cursul unei zile este obţinut când proba este recoltată la 4-6 ore de la administrarea tabletei.

Monitorizarea nivelului TSH nu pare să necesite un anumit timp de recoltare al probei. Nivelul TSH nu va indica dacă doza administrată este prea mare, însă determină cu destulă acurateţe dacă doza este prea mică (tratamentul inadecvat este asociat cu niveluri ridicate de TSH care indică faptul că pituitara încearcă în zadar să stimuleze glanda tiroidă cu niveluri crescute de hormoni de stimulare). Acest test poate fi realizat în locul sau împreună cu testarea nivelului T4 pentru a monitoriza tratamentul cu hormoni tiroidieni.

La pisică, hipotiroidismul este foarte rar întâlnit, apărând de regulă ca şi consecinţă a tratamentului pentru hipertiroidism.

Diagnosticul hipertiroidismului
Hipertiroidismul este mult mai frecvent întâlnit la pisică, faţă de câine, unde afecţiunea este numai sporadic diagnosticată.
Cauza cea mai frecventă a hipertiroidismului este creşterea benignă (necanceroasă) a numărului de celule ale glandei tiroide. În cadrul aceluiaşi lob, se formează multiple adenoame, în 70% din cazuri fiind implicaţi ambii lobi. Numai 1-2% din cazurile de hipertiroidism la specia felină sunt cauzate de malignitate.
Incidenţa hipertiroidimului la pisică a crescut remarcabil în ultimii 25 de ani. Printre factorii implicaţi, se numără factorii imunologici, alimentaţia şi influenţele de mediu.
Hipertiroidismul apare de regulă la pisicile de vârstă medie către avansată. Vârsta medie de apariţie a acestei condiţii este cuprinsă între 8 şi 13 ani. Numai 5% din pisicile hipertiroidiene au vârsta sub 8 ani. Nu pare să existe o predispoziţie legată de sex sau rasă.
Semnele clinice cele mai frecvente din hipertiroidism sunt: scăderea greutăţii corporale, creşterea consumului de hrană, vomă, ploiurie, polidipsie, modificări ale comportamenului, nervozitate, căderea părului, diaree, tremurături, slăbiciune, respiraţie dificilă şi gâfâitoare.
Se observă creşterea ritmului cardiac, apariţia murmurului cardiac şi a presiunii sangvine ridicate. Pisicile cu hipertiroidism care nu sunt tratate dezvoltă adesea o condiţie numită cardiomiopatie hipertrofică, cu îngroşarea miocardului, care poate duce la insuficienţă cardiacă şi la moarte.

Pisică cu hipertiroidism – slăbire, deshidratare, alopecie
Diagnosticul se stabileşte folosind:
examen clinic
palparea glandei tiroide mărite în volum.
În mod normal, glanda tiroidă nu poate fi palpată. La majoritatea pisicilor cu hipertiroidism, mărirea în volum permite palparea glandei. Uneori, tiroida devine atât de mare încât migrează sau alunecă în cavitatea toracică. Există de asemenea situaţii în care ţesut tiroidian a fost descoperit şi în alte zone ale gâtului şi pieptului – ţesut tiroidian ectopic.

Diagnosticul de certitudine al hipertiroidismului se stabileşte prin dozarea hormonilor tiroidieni.

Nivelul crescut al T4 indică hipertiroidismul la pisică.
Nivelul crescut al T3 indică de asemenea hipertiroidismul, însă la 25% din pisicile cu hipertiroidism, nivelul T3 nu este ridicat, deşi nivelul T4 este ridicat.
Din acest motiv, nivelul seric al T4 este în principal folosit pentru diagnosticul hipertiroidismului.
Pacienţii care prezintă pe lângă hipertiroidism, afecţiuni renale, cardiace sau alte afecţiuni debilitante, pot prezenta un nivel normal sau doar uşor crescut al T4.
Dacă animalul este suspectat că are hipertiroidism, trebuie retestat după ce afecţiunea curentă se află sub tratament.

Întrucât semnele hipertiroidismului pot fi găsite în multe alte afecţiuni cum ar fi diabetul zaharat, insuficienţa renală sau hepatică, sunt recomandate şi alte teste de laborator (examenul biochimic al sângelui, hemoleucograma, sumarul de urină) pentru a putea constata prezenţa acestor afecţiuni. Pisicile cu hipertiroidism pot prezenta valori uşor crescute ale eritrocitelor, creşterea transaminazelor hepatice, a ureei si creatininei.

4. Dozarea cortizolului seric permite:

- diagnosticul de certitudine al hiper şi hipoadrenocorticismului la câine şi pisică

Diagnosticul hiperadrenocorticismului (Sindromul Cushing)

Hiperadrenocorticismul rezultă din secreţia excesivă de cortisol de către cortexul suprarenalei. Aproximativ 85% din câinii şi pisicile cu această boală secretă ACTH în exces la nivelul hipofizei, ceea ce determină o hiperplazie bilaterală a corticosuprarenalei (hiperadrenocorticism hipofizo-dependent). Ceilalţi câini cu HAC prezintă de regulă o tumoră a suprarenalei, adenom sau carcinom, care secretă cortisol independent de axa hipotalamo-hipofizo-corticosuprarenală.

Semne clinice frecvente: poliuria-polidipsia, polifagia, gâfâit, slăbiciune şi alopecie endocrină. Examenul biochimic poate evidenţia creşterea nivelului fosfatazei alcaline, a transaminazelor, colesterolului şi glucozei. Se poate observa şi o leucogramă de stress.

Sindrom Cushing la câine: obezitate şi alopecie endocrină
La pisică, se remarcă aspectul neîngrijit al părului, care devine rar, pielea este sensibilă, predispusă la contuzii, apare alopecie simetrică, reducerea masei musculare, animalul este letargic, predispus la infecţii recurente.
Media de vârstă a pisicilor cu sindrom Cushing este de 10-11 ani, 70% sunt femele şi 90% prezintă diabet zaharat insulinodependent. De cele mai multe ori, acest diabet este insulinorezistent, de aceea formele rezistente sau greu de reglat de diabet trebuie să ridice suspiciunea unui sindrom Cushing.

Sindrom Cushing la pisică – aspect de butoi al abdomenului şi alopecie simetrică
În orice cabinet veterinar se pot realiza testele de screening pentru diagnosticul hiperadrenocorticismului, precum şi pentru diferenţierea hiperadrenocorticismului de origine hipofizară de cel de origine suprarenală, urmând ca dozarea cortizolului să se realizeze prin tehnica ELISA în laboratorul nostru.
1. Testul de stimulare cu ACTH
Principiul testului
animalele cu HAC hipofizo-dependent sau tumori ale suprarenalei au rezerve anormal de mari de cortizol, putând să hiper-răspundă la o stimulare maximă cu ACTH.
testul prezintă încredere în 80-85% din cazurile de câini afectaţi, fiind simplu de efectuat
poate distinge între forma spontană şi cea iatrogenă de HAC (creştere uşoară sau inexistentă a cortisolului post-ACTH), asigurând monitorizarea nivelului cortisolului, care poate fi utilă în monitorizarea terapiei cu op-DDD (Lysodren).

Protocol
1. Se colectează probele de sânge pentru determinarea cortisolului.
2. Se administrează ACTH sintetic (Cortrosyn) – 5mcg/kg până la un maxim de 0.25mg (250mcg)/câine i.v. sau i.m. Cantitatea nefolosită poate fi refrigerată timp de un an fără pierderea calităţilor.
3. Se recoltează sânge la o oră pentru determinarea cortizolului.
Interpretarea rezultatelor
indiferent de valoarea bazală obţinută a cortizolului, diagnosticul HAC depinde de demonstrarea unei concentraţii a cortisolului post-ACTH mai mare decât limitele normale (6-17µg/dl).
valorile post-stimulare cuprinse între 17-22µg/dl sunt considerate valori limită
valorile mai mari de 22µg/dl pot stabili diagnosticul de HAC.
În cazul suspectării HAC la câinii cu rezultate normale sau uşor crescute la testul de stimulare cu ACTH, se recomandă testul supresiei cu doze reduse de dexametazonă, sau testul cu ACTH este repetat în 1-2 luni.
2. Testul de supresie cu doze reduse de dexametazonă
Principiul testului
dexametazona exogenă administrată câinilor normali determină supresia secreţiei endogene de ACTH. Câinii cu HAC sunt foarte rezistenţi la supresia prin adminstrarea dexametazonei exogene.
încrederea acestui test este mai mare decât a testului de stimulare cu ACTH în confirmarea HAC (90-95%)
dezavantaj: durează 8 ore şi nu poate diferenţia între HAC spontan şi iatrogen
Protocol
1. Se colectează sânge pentru determinarea cortisolului bazal.
2. Se administrează fosfat sodic de Dexametazonă (0.01 mg/kg) sau dexametazonă în polietilen glicol (Azium) (0.015mg/kg i.v.)
3. Se recoltează sânge pentru determinarea cortisolului la 4-8 ore de la administrarea dexametazonei.
Interpretarea rezultatelor
- nivelul cortisolului bazal şi la 8 ore de la administrarea dexametazonei sunt cele mai importante pentru interpretare:
o valoare a cortisolului mai mare de 1.4µg/dl la 8 ore, la un câine la care se observă şi semne clinice, este compatibil cu diagnosticul de HAC.
o concentraţia cortizolului între 1.0 şi 1.4ug/dl reprezintă un diagnostic negativ.
- probele recoltate la 4-6 ore pot fi folositoare în diferenţierea HAC hipofizo-dependent de HAC datorat tumorilor de suprarenală:
în cazul în care cortizolul scade sub 1.4µg/dl la 4 ore de la administrarea dexametazonei, iar la 8 ore valoarea creşte peste 1.4µg/dl, se poate stabili un diagnostic de HAC hipofizo-dependent.
- în cazul în care rezultatul testului este normal, însă există semne clinice ale HAC, neputându-se diagnostica o altă afecţiune, testul trebuie repetat la 1-2 luni.
Există şi alte afecţiuni care pot da un rezultat fals pozitiv la toate aceste teste. Rezultatele trebuie interpretate în corelaţie cu semnele clinice, anamneza şi valorile bazale.
Teste pentru diferenţierea între HAC hipofizodependent şi cel de origine corticosuprarenală
Principiul testului
constă în aceea că dozele ridicate de dexametazonă inhibă secreţia crescută de ACTH prin efect feed-back negativ lung al glucocorticoizilor. Scăderea ACTH din circulaţie determină scăderea secreţiei adrenale de cortisol.
tumorile suprarenalei secretă niveluri crescute de cortisol, care suprimă secreţia de ACTH prin feed-back negativ. La aceşti câini, administrarea dexa nu poate suprima secreţia de ACTH sau cortisol.
la câinii cu HAC hipofizo-dependent, pragul feed-back-ului negativ al glucocorticoizilor asupra secreţiei de ACTH este mai mare decât normal. Astfel, dozele crescute de dexa pot să determine o supresie a secreţiei crescute de ACTH şi astfel să scadă concentraţia serică a cortisolului.
Protocol
1. Se recoltează sânge pentru determinarea cortisolului.
2. Se administrează dexametazonă sodiu-fosfat (sunt posibile două opţiuni: fie 0.1mg/kg i.v., fie 1.0mg/kg i.v.). Efecte adverse minime au fost constatate la folosirea dozei mai mari.
3. Se recoltează probe de sânge la 8 ore de la administrarea dexametazonei pentru determinarea cortisolului plasmatic.

Interpretarea rezultatelor
1. Reducerea nivelului cortisolului la sub 50% din concentraţia bazală sau la sub 1.4µg/dl la 8 ore după administrarea dexametazonei confirmă HAC hipofizo-dependent. CT sau MRI sunt necesare pentru a face o distincţie între microadenom şi macroadenom.
2. Valori ale cortisolului mai mari de 1.4µg/dl la 8 ore indică fie HAC hipofizo-dependent, fie de origine suprarenală. 15% din câinii cu HAC hipofizo-dependent nu prezintă o supresie la 8 ore. Pentru a diferenţia cele 2 forme este necesară evaluarea nivelului endogen de ACTH, tomografia sau RMN.
Dozarea cortizolului seric, realizată în laboratorul nostru, permite şi diagnosticul de certitudine al hipoadrenocorticismului ( Boala Addison)
Reprezintă o deficienţă a hormonilor secretaţi de cortexul suprarenalei. Este o boală rară, care afectează câinii, indiferent de rasă sau sex, deşi există o predispoziţie la femele, la pisici fiind şi mai rară. Poate fi clasificată în două categorii: hipoadrenocorticism primar şi secundar, care afectează în mod direct 2 hormoni ai organismului:
cortisolul (glucocorticoid) responsabil de metabolismul carbohidratilor, lipidelor şi proteinelor, menţinerea presiunii sangvine normale şi care contrabalansează efectele stresului. Deficienţa în cortisol determină hemoragii gastro-intestinale, diaree, letargie, depresie mentală şi capacitate redusă de a rezista la stress.
aldosteronul (mineralocorticoid) care reglează lichidul extracelular şi balanţa sodiu, potasiu, clor. Este principala sursă de reglare a nivelului seric al electrolitilor.

Letargia şi slăbiciunea manifestate în Boala Addison
Semnele clinice care însoţesc hipoadrenocorticismul sunt: anorexia, vomă, diaree, scăderea greutăţii corporale, letargie şi slăbiciune. Examinarea fizică poate pune în evidenţă depresie mentală, deshidratare, bradicardie şi creşterea timpului de reumplere capilară.

Protocol de realizare a testului pentru diagnosticul hipoadrenocorticismului
Se recomandă realizarea profilului sangvin şi a testului de stimulare cu ACTH.
Profilul sangvin poate evidenţia reducerea sodiului şi clorului şi creşterea potasiului şi calciului.
Există două posibile preparate pentru realizarea testului de stimulare cu ACTH: gelul natural de ACTH sau ACTH sintetic, numit cosyntropin:
gelul natural trebuie încălzit şi administrat i.m. la pacient în doză de 2.2 U/kg, iar cortisolul seric se măsoară la 1 şi 2 ore post ACTH.
cosyintropin se administrează 0.25 mg i.v. la câine, iar cortisolul seric se măsoară o oră mai târziu.
Interpretarea rezultatelor
indiferent de forma de ACTH folosită, se ia în considerare un nivel bazal al cortisolului care se compară cu nivelurile obţinute la intervalele ulterioare de timp.
dacă nivelul bazal al cortisolului este redus, iar după administrarea de ACTH nu se obţine nici un răspuns, animalul prezintă hipoadrenocorticism.
nu există nici un pericol în folosirea acestui test pe un câine normal, întrucât organismul foloseşte un sistem feed back automat pentru a limita producţia endogenă de ACTH.
Testul de stimulare cu ACTH nu diferenţiază între hipoadrenocorticismul primar sau secundar, întrucât măsoară doar nivelul cortisolului.
Câinii cu hipoadrenocorticism secundar (în care este afectat numai cortisolul) nu prezintă o creştere a nivelului cortisolului după administrarea de ACTH şi nu prezintă nici dezechilibre ale sodiului sau potasiului. Dacă ACTH endogen prezintă un nivel normal sau crescut, atunci hipofiza nu poate fi incriminată pentru reducerea nivelului cortisolului, iar problema este suprarenala. Singura determinare care trebuie realizată este daca suprarenala are nevoie de suplimentare de mineralocorticoizi. Acest lucru se realizează prin măsurarea sodiului şi potasiului.
Un câine cu hipoadrenocorticism primar (la care cortisolul şi electroliţii sunt afectaţi) va prezenta un răspuns redus sau nici un răspuns la testul de stimulare cu ACTH, prezentând de asemenea şi o creştere a potasiului (>4.5 mmol/L), scăderea sodiului (<137 mmol/L) şi un raport sodiu/potasiu mai mic de 27:1. Testul cu ACTH nu va avea nici un efect asupra electroliţilor serici. Aceşti pacienţi vor necesita terapie de înlocuire a mineralocorticoizilor combinată cu terapie cu glucocorticoizi.


Indicaţii privind recoltarea şi păstrarea probelor de sânge sau de ser

recoltarea probelor de sânge trebuie făcută în eprubete simple sau cu activator de ser;
probele trebuie lăsate 30 – 60 minute la temperatura camerei, după care, dacă este posibil, se recomandă centrifugarea lor si izolarea serului în tuburi Eppendorff;
serul astfel izolat poate fi păstrat timp de 24 de ore la temperatura de refrigerare (2-8ºC) sau pe termen mai lung, la temperatura de congelare (-15-20ºC)

Atenţie!: Probele hemolizate, lipemice sau icterice nu pot fi folosite pentru dozarea hormonilor! Se recomandă repetarea recoltării.

în cazul în care nu este posibilă centrifugarea probelor şi separarea masei eritrocitare de ser, va rugăm să ne contactaţi pentru preluarea eprubetelor, în aceaşi zi în care aţi făcut şi recoltarea;
laboratorul nostru vă poate pune la dispoziţie eprubetele pentru recoltarea probelor de sânge, precum şi tuburile Eppendorf pentru izolarea serului.